В России злокачественные образования отнесены к социально значимым заболеваниям (постановление Правительства РФ № 715, 01.12.2004). В 2018 году первичных онкологических заболеваний выявлено 54,8 тыс. (8,8% из общего числа всех онкозаболеваний). Количество первичных случаев постановки диагноза увеличилось с 2014 года (6,4%). Заболеваемость в РФ ежегодно растет: 308, 363 и 426 на 100 тыс. человек в 2000, 2010 и 2018 гг., соответственно. К концу 2018 г. 3,8 млн. человек имели диагностированные онкозаболевания. Показатель смертности с 2000 года практически не менялся, находясь примерно на уровне 200 случаев на 100 тыс. человек.
Среди все видов рака, на органы пищеварения приходится 24–25%, из которых 51,7 на 100 тыс. человек приходится на поражения кишечника [2].
Рак кишечника (колоректальный рак) является третьим наиболее часто диагностируемым раком и второй ведущей причиной смерти от рака в мире. Согласно прогнозам, к 2040 году рак кишечника увеличится до более чем 3 млн. новых случаев и 1,6 млн. смертей [3]. Для сравнения, в 2018 году у женщин рак кишечника был зарегистрирован около 800 тысяч раз, что является вторым показателем после рака молочной железы (2,1 млн. случаев), на третьем месте рак легких (0,7 млн.), на четвертом – рак шейки матки (~0,6 млн. случаев) [4]. Различия во встречаемости рака кишечника неравномерно распределяются между странами, что обычно связывают с особенностями традиционного питания в регионе, уровнем жизни и прочими факторами [3].
Существует большая географическая разница в глобальном распространении рака кишечника [5]. На долю развитых стран приходится более 63% всех случаев заболевания. Уровень заболеваемости колеблется до десятикратного отличия между странами с самыми высокими и странами с наиболее низкими значениями. До 1980-х годов показатели заболеваемости среди европеоидных мужчин были выше, чем среди темнокожих мужчин, и примерно равны для женщин. С тех пор заболеваемость среди мужчин стала встречаться чаще, по сравнению с женщинами, и у темнокожих – по сравнению с европеоидами. Смертность во всем мире по причине колоректального рака составляет примерно половину от общей заболеваемости. Подсчитано, что во всем мире от этого заболевания ежегодно происходит ~395 тыс. смертей. Пятилетняя выживаемость пациентов значительно зависит от стадии заболевания на момент диагностирования и, зачастую, колеблется от 90% при раке, обнаруженном на локализованной стадии; 70% –при регионарной; до 10% – при отдаленном метастатическом раке [5].
Что касается корреляции со старением, то вероятность диагностики колоректального рака прогрессивно возрастает с 40 лет, резко повышаясь после 50 лет [6]. Более 90% случаев выявления приходится на людей в возрасте от 50 лет. У лиц в возрасте 60–79 лет риск рака кишечника более 50 раз выше, чем до 40 лет. Однако колоректальный рак, по-видимому, стал чаще появляться среди молодых людей [6]. По крайней мере у 50% человек западной популяции к 70 годам развивается колоректальная опухоль, и примерно у 1 из 10 них происходит прогрессирование злокачественности. Эпидемиологические исследования показали, что по меньшей мере 15% случаев колоректального рака происходит по доминирующему наследственному типу. Две наиболее четко определенные семейные формы – это FAP (семейный аденоматозный полипоз) и HNPCC (наследственный неоположительный колоректальный рак).
В работе [9] авторы провели систематический литературный поиск публикаций по связи красного и обработанного мяса с колоректальномым раком с помощью базы PubMed, применив поисковые запросы со следующими терминами: “толстая кишка”, “ректальный” или “колоректальный”, “рак” и “риск”, а также “красное мясо” или “обработанное мясо” и “мета-анализ”. В результате,накопленные данные эпидемиологических исследований и их мета-анализа на масштабной выборке показывают, что красное мясо и переработанное мясо повышают риск развития рака кишечника на 20–30%. Что касается подтипов красного мяса, то повышенный риск был обнаружен в двух исследованиях для употребления говядины, для потребления свинины – в трех и для баранины – в одном. В одном исследовании потребление говядины и свинины было связано с раком толстой кишки только у женщин. Согласно современным рекомендациям, количество красного мяса для здоровых людей составляет 500 г в неделю или 70 г в день. Полезно также ограничить потребление обработанного мяса. Употребление белого мяса (птица, рыба) не связано с риском возникновения колоректального рака и считается безопасным [9].
В такому же выводу пришли в Американском институте исследования рака (AICR) и Всемирном фонде исследования рака (WCRF), что данные по положительной связи потребления красного и обработанного мяса и возникновением онкозаболеваний толстой кишки являются убедительными [10]. Кроме того, было изучено влияние других продуктов животного происхождения на вероятность возникновения рака. Были сделаны выводы, что употребление молочных продуктов уменьшает риск развития колоректального рака, но питание с повышенным введением кальция ухудшает риски развития рака предстательной железы. При этом, существуют ограниченные доказательства связи между молочными продуктами и раком мочевого пузыря, и недостаточные для прочих видов рака [10]. Хотя доказательства в пользу связи между красным и обработанным мясом и колоректальным раком убедительны, связь с другими видами онкологическими заболеваниями неясна.
Существует несколько потенциальных механизмов, связывающих мясо с онкологией органов пищеварения. Считается, что запускают их такие соединения, как гетероциклические амины, полициклические ароматические углеводороды, N-нитрозосоединения и гем-железо. [10].
Авторы обзора 2018 года [11] критически изучили исследования механистических доказательств, связанных с гем-железом, чтобы определить степень влияния красного мяса на возникновение колоректального рака. Предшествующие эксперименты на животных использовали модели, где проверялось развитие пренеопластических состояний с помощью питания с недостатком кальция, большим содержанием жира при сочетании с преувеличением воздействия гема, что во многих случаях представляло собой потребление на порядки выше нормального пищевого введения красного мяса. Авторы заключили, что использование в пищу такого мяса коррелирует с колоректальным раком. Таким образом, оно классифицировано учеными как канцероген группы 2А (Вероятные канцерогены для людей, согласно классификации Международного агентства по изучению рака (МАИР)). Авторы сослались на подтверждающие механистические данные о многочисленных компонентах мяса, включая те, которые образуются в процессе обработки мяса – N-нитрозосоединения (NOC), ароматические гетероциклические амины, а также гем-железо. Клинические данные свидетельствуют о том, что NOC, обнаруживаемые после приема в пищу красного мяса, состоят, в основном, из нитрозил- и нитрозотиолов – продуктов, которые являются канцерогенными из-за образования аддуктов с ДНК. В заключении отмечено, что методологии, применяемые в современных исследованиях гема, не содержат достаточной информации, подтверждающей, что изучаемые механизмы будут способствовать повышению риска развития пренеоплазии или рака толстой кишки при обычном потреблении красного мяса в контексте нормальной схемы питания [11].
Диета и индекс массы тела оказывает влияние на возникновение и развитие колоректального рака[12]. Ожирение на 19% повышает вероятность его возникновения. В тоже время, регулярная физическая нагрузка снижает этот риск на 24%. Опасность онкозаболеваний, связанных с потреблением красного мяса, как указано выше, зависит как от общего потребления, так и от его частоты.
- Употребление в пищу рыбы может снизить риск колоректального рака на 12%.
- Прием более 20 г/сут клетчатки ассоциируется с 25%-ным снижением риска этого вида рака,
- 525 мл/сут молока снижает риск развития рака толстой кишки на 26% у мужчин.
- Умеренное количество алкоголя (25–30 г/сут) повышает риск развития колоректального рака [12].
В обзоре [13] авторы обобщают данные о физической активности и диете после диагностики колоректального рака в отношении качества жизни, рецидива заболевания и выживаемости. Имеются многочисленные сообщения об ожирении, гиподинамии и некоторых диетах, особенно с высоким содержанием красного и обработанного мяса, а также о повышенном риске возникновения колоректального рака. Обсервационные исследования указывают на том, что физическая активность после диагностики колоректального рака уменьшает смертность. Мета-анализ демонстрирует, что увеличение физической активности на метаболически эквивалентное часовое задание, равное 15 МЕТ в неделю после диагностики колоректального рака было связано с 38%-ным снижением риска смертности. С одной стороны, не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, подтверждающего, что физическая активность снижает риск смертности среди выживших больных колоректальным раком; однако показано, что физическая активность, включая структурированные физические упражнения, безопасна для выживших после колоректального рака (локализованного до метастатической стадии, во время и после лечения) и улучшает кардиореспираторную и физическую функцию. Важно, что типичная для западного социума диета с включением больших количеств углеводов, в том числе – употребление подслащенных сахаром напитков, после постановки диагноза повышают риск рецидива колоректального рака и смертности, но эти данные ограничены единичными анализами в США. Необходимы дополнительные данные проспективных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний.
Однако, основываясь на имеющихся доказательствах, разумной рекомендацией людям, пережившим колоректальный рак, – заниматься регулярной физической активностью и ограничить потребление рафинированных углеводов, красного и обработанного мяса, а также подслащенных сахаром напитков [13]
Многочисленные эпидемиологические исследования демонстрируют, что избыточное употребление животных белков, преимущественно красного и обработанного мяса, способно повысить риск возникновения колоректального рака. Напротив, клетчатка в некоторой степени защищает от запуска онкогенеза. Как показано на животных, диета может изменить структуру сообщества кишечной микробиоты и влиять на ее функции, модулируя выработку метаболитов. Гамма-гидроксимасляная кислота, одна из короткоцепочечных жирных кислот, действует как благоприятный фактор для колоноцитов и может защитить эпителиальные клетки толстой кишки от опухолевого процесса через противовоспалительные и противоопухолевые свойства путем клеточного метаболизма, гомеостаза микробиоты, антипролиферативные, иммуномодулирующие и генетические/эпигенетические механизмы. Напротив, ферментация белков и деконъюгация желчных кислот, которые вызывают повреждение клеток толстой кишки провоспалительными и пронеопластическими путями, приводят к повышенному риску возникновения колоректального рака.
Следует отметить, что для снижения риска и предотвращения этого онкозаболевания рекомендуется сбалансированная диета с повышенным содержанием клетчатки [14]
Цель систематического обзора и мета-анализа [15] состояла в обобщении информации о взаимосвязи употребления 12 основных групп продуктов питания, включая бобовые, очищенное или цельное зерно, молочные продукты, овощи, орехи, рыбу, фрукты, яйца, красное и переработанное мясо, а также подслащенные сахаром напитки, с риском возникновения колоректального рака. Авторами был проведен систематический поиск исследований, изучающих связь между этими пищевыми группами и онкогенезом. Оценивались суммарные коэффициенты риска (RR) и 95% доверительные интервалы для категорий высокого и низкого потребления, а также для линейных и нелинейных взаимосвязей. В линейном мета-анализе наблюдалась обратная корреляция для цельных зерен (RR для 30 г/д: 0.95, 9 исследований), овощей (RR для 100 г/д: 0.97, 15 работ), фруктов (RR для 100 г/д: 0.97, 16) и молочной продукции (RR для 200 г/д: 0.93, 15), а положительные корреляции – к блюдам из красного мяса (RR для 100 г/д: 1.12, 21 работа) и обработанному мясу (RR для 50 г/д: 1.17, 16). Были получены некоторые доказательства нелинейных взаимосвязей между молочными продуктами, овощами и фруктами с риском возникновения колоректального рака.
В целом, из данного мета-анализа можно сделать вывод, что диета, характеризующаяся большим содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и молочных продуктов, а также низким количеством красного и переработанного мяса, ассоциируется с более низким риском возникновения колоректального рака [15].
Одним из удачных вариантов профилактикионкологических заболеваний органов пищеварения диеты считается средиземноморская диета, которая ассоциирована с многочисленными преимуществами для здоровья человека, включая защиту от диабета, ожирения, сердечно-сосудистых и онкозаболеваний [16]. Традиционно, средиземноморская диета изобилует растительными продуктами, такими как цельные зерна, бобовые, орехи, семена, овощи, фрукты, в качестве основного источника диетических жиров включает оливковое масло, ограничивает потребление красного и обработанного мяса, насыщенных жиров и очищенных сахаров, способствует низкому или умеренному употреблению нежирных молочных продуктов и рыбы. При этом, подчеркивается регулярное, но умеренное потребление алкоголя (в основном, красного вина) во время еды. Модель питания при средиземноморской диете также рекомендует включать воду, чай и травяные настои в качестве безалкогольных напитков. Некоторые компоненты средиземноморской диеты, такие как оливковое масло, рыба, красное вино, чай, фрукты и овощи, а также другие источники клетчатки вносят значительное количество биологически активных соединений, включая антиоксиданты (например, проантоцианидины, флавоноиды и другие полифенольные соединения); полиненасыщенные жирные кислоты, такие как эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты, и короткоцепочечные жирные кислоты.
Обобщенные данные свидетельствуют, что средиземноморская диета может уменьшить риск возникновения колоректального рака, воздействуя на известные биологические факторы, связанные с воспалением, генетическими и эпигенетическими процессами, а также на микробиом хозяина.
Однако следует отметить, что наблюдаемые изменения в уровнях биомаркеров не обязательно приводят к улучшению клинического исхода. Это отражается в неравномерности воздействия на здоровье, которое наблюдались в ходе исследований. В работах случай/контроль последовательно сообщали об уменьшении риска возникновения колоректального рака, однако результаты когортных исследований оказались несколько противоречивы. Источники вариаций включают, в частности, дизайн исследования, возраст, этническую принадлежность и пол испытуемых. Исследования, в которых изучали влияние средиземноморской диеты на местно-специфический рак, продемонстрировали, что снижение риска онкогенеза может быть более выраженным для дистального отдела толстой кишки, в отличие от проксимального отдела толстой кишки. Однако результаты мета-анализа подтверждают полезность средиземноморской диеты для снижения риска развития колоректального рака, независимо от локализации опухоли. Кроме того, другие хорошо зарекомендовавшие себя преимущества этой модели питания (профилактика диабета; улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, когнитивный функций и т. д.) поддерживают его принятие в качестве здорового диетического выбора. Положительное действие диеты, как полагают, обусловлено эпигенетической регуляцией экспрессии генов и изменений в микробиоме, связанных с инициацией и прогрессированием онкогенеза [16].
В заключении, стоит обратить внимание, что наиболее общими симптомами рака кишечника являются ректальное кровотечение, боль в животе и изменение поведения кишечника, анемия и скрытое кровотечение [17]. При жалобах пациентов на присутствие крови в фекалиях, врач может заподозрить колоректальный рак и другие опасные заболевания кишечника. Если изменения состояния пациента пожилого возраста сопровождаются потерей веса более, чем на 4,5 кг на фоне запоров, то это является веским основанием для скрининга с целью выявления колоректального рака [18]. Как отмечено выше, чем более раньше стадия постановки диагноза, тем выше шансы на выживание пациента [5].
Материал содержит общую информацию и не может рассматриваться как замена рекомендаций лечащего врача. При выборе оптимальной диеты следует консультироваться со специалистами.
1. Siegel, R.L., Miller, K.D., Jemal, A., Cancer statistics, 2020. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2020. 70(1): p. 7-30. DOI: 10.3322/caac.21590.
2. Нечаева, О.Б., Оценка оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях в россии. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики, 2020(1): p. 246-266. DOI: 10.24411/2312-2935-2019-100122.
3. Cornish, A.J., Law, P.J., Timofeeva, M., Palin, K., Farrington, S.M., Palles, C., Jenkins, M.A., Casey, G., Brenner, H., Chang-Claude, J., Hoffmeister, M., Kirac, I., Maughan, T., Brezina, S., Gsur, A., Cheadle, J.P., Aaltonen, L.A., Tomlinson, I., Dunlop, M.G., Houlston, R.S., Modifiable pathways for colorectal cancer: a mendelian randomisation analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020. 5(1): p. 55-62. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30294-8.
4. Arbyn, M., Weiderpass, E., Bruni, L., de Sanjosé, S., Saraiya, M., Ferlay, J., Bray, F., Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. The Lancet Global Health, 2020. 8(2): p. e191-e203. DOI: 10.1016/S2214-109X(19)30482-6.
5. Henry, K.A., Niu, X., Boscoe, F.P., Geographic disparities in colorectal cancer survival. Int J Health Geogr, 2009. 8: p. 48-48. DOI: 10.1186/1476-072X-8-48.
6. Haggar, F.A., Boushey, R.P., Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors. Clin Colon Rectal Surg, 2009. 22(4): p. 191-197. DOI: 10.1055/s-0029-1242458.
7. Williams, C.D., Satia, J.A., Adair, L.S., Stevens, J., Galanko, J., Keku, T.O., Sandler, R.S., Associations of red meat, fat, and protein intake with distal colorectal cancer risk. Nutr Cancer, 2010. 62(6): p. 701-709. DOI: 10.1080/01635581003605938.
8. Alexander, D.D., Weed, D.L., Cushing, C.A., Lowe, K.A., Meta-analysis of prospective studies of red meat consumption and colorectal cancer. European Journal of Cancer Prevention, 2011. 20(4).
9. Aykan, N.F., Red Meat and Colorectal Cancer. Oncol Rev, 2015. 9(1): p. 288-288. DOI: 10.4081/oncol.2015.288.
10. Abid, Z., Cross, A.J., Sinha, R., Meat, dairy, and cancer. Am J Clin Nutr, 2014. 100 Suppl 1(1): p. 386S-393S. DOI: 10.3945/ajcn.113.071597.
11. Kruger, C., Zhou, Y., Red meat and colon cancer: A review of mechanistic evidence for heme in the context of risk assessment methodology. Food and Chemical Toxicology, 2018. 118: p. 131-153. DOI: 10.1016/j.fct.2018.04.048.
12. Baena, R., Salinas, P., Diet and colorectal cancer. Maturitas, 2015. 80(3): p. 258-264. DOI: 10.1016/j.maturitas.2014.12.017.
13. Van Blarigan, E.L., Meyerhardt, J.A., Role of physical activity and diet after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol, 2015. 33(16): p. 1825-1834. DOI: 10.1200/JCO.2014.59.7799.
14. Yang, J., Yu, J., The association of diet, gut microbiota and colorectal cancer: what we eat may imply what we get. Protein Cell, 2018. 9(5): p. 474-487. DOI: 10.1007/s13238-018-0543-6.
15. Schwingshackl, L., Schwedhelm, C., Hoffmann, G., Knüppel, S., Laure Preterre, A., Iqbal, K., Bechthold, A., De Henauw, S., Michels, N., Devleesschauwer, B., Boeing, H., Schlesinger, S., Food groups and risk of colorectal cancer. International Journal of Cancer, 2018. 142(9): p. 1748-1758. DOI: 10.1002/ijc.31198.
16. Donovan, M.G., Selmin, O.I., Doetschman, T.C., Romagnolo, D.F., Mediterranean Diet: Prevention of Colorectal Cancer. Frontiers in Nutrition, 2017. 4: p. 59.
17. Majumdar, S.R., Fletcher, R.H., Evans, A.T., How does colorectal cancer present? symptoms, duration, and clues to location. The American Journal of Gastroenterology, 1999. 94(10): p. 3039-3045. DOI: 10.1016/S0002-9270(99)00510-9.
18. Лазебник, Л.Б., Туркина, С.В., Ардатская, М.Д., Остроумова, О.Д., Голованова, Е.В., Комиссаренко, И.А., Корочанская, Н.В., Козлова, И.В., Успенский, Ю.П., Фоминых, Ю.А., Запоры у взрослых. Клинические рекомендации, 2019: p. 1-46. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-174-2-4-30.