Запор (констипация, обстипация) представляет собой замедление или затруднение перистальтики кишечника [1]. Запор – это симптом, а не болезнь. Чаще всего запор воспринимается как редкое испражнение, как правило, менее трех актов дефекации в неделю [2, 3]. Стул часто твердый и сухой [4]. Другие симптомы могут включать в себя боль в животе, вздутие живота и ощущение, что акт дефекации прошел не полностью [5]. Осложнения от запора могут включать геморрой, трещину заднего прохода или фекальные уплотнения [4]. Нормальный промежуток времени между испражнениями варьируется в широких пределах от человека к человеку. У некоторых людей дефекация происходит три раза в день, в то время как у других – всего несколько раз в неделю [4]. Три дня и более без дефекации обычно считается слишком долгим промежутком.

Запор имеет множество причин. Наиболее распространенные включают медленное движение кала в толстой кишке, синдром раздраженного кишечника и расстройства тазового дна [4]. Основными сопутствующими заболеваниями являются гипотиреоз, диабет, болезнь Паркинсона, целиакия, неглютеновая чувствительность к глютену, рак толстой кишки, дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника [4, 6-8]. Медикаменты, способствующие возникновению запора, включают опиоиды, некоторые антациды, блокаторы кальциевых каналов и антихолинергические препараты [4]. Из тех пациентов, кто принимает опиоиды, около 90% страдают запорами [9]. Запор в большей степени связан с потерей веса или анемией, присутствием крови в кале, наличием воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки в семейном анамнезе человека, также он может возникать в результате старения [10].

Лечение запора зависит от основной причины и продолжительности [4].

Особенности строения и работы кишечника, мышцы кишечника

Кишечник (intestinum; греч. éntera) в человеческом организме представляет собой сегмент желудочно-кишечного тракта, протяженностью от пилорического сфинктера желудка до заднего прохода и состоящий из двух сегментов – тонкой кишки и толстой кишки, что характерно для большинства млекопитающих. Тонкая кишка человека включает в себя следующие отделы: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. В толстой кишке выделяют последовательно слепую кишку, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную кишку, прямую кишку и анальный канал [11, 12].

Тонкая кишка (intestinum tenue) обладает трубчатой структурой, средняя длина этого органа 6–7 м [13]. Слизистая оболочка ее у взрослого человека весьма развита, площадь поверхности составляет ~30 м2 [14]. Основная функция данного органа заключается во впитывании продуктов пищеварения (белки, жиры, углеводы, витамины,) и доставки их в кровеносную систему. Тонкая кишка состоит из трёх основных фрагментов:

  1. Двенадцатиперстная кишка (duodénum): сегмент длиной 20–25 см [13], которая получает химус (полужидкое содержимое, являющееся частично переваренной пищей) из желудка, вместе с панкреатическим соком, содержащим набор пищеварительных ферментов и желчь из желчного пузыря. Ферменты расщепляют белки, желчь служит эмульгатором жиров. Двенадцатиперстная кишка содержит бруннеровы железы, вырабатывающие слизистый секрет, имеющий щелочную среду. Последние, на ряду с компонентами, поступающими из поджелудочной железы, нейтрализуют желудочные кислоты в объеме химуса.
  2. Тощая кишка (jejunum): серединная часть тонкой кишки, соединяющая двенадцатиперстную и подвздошную кишку. Длина тощей кишки ~2,5 м. Структура ее характеризуется наличием циркулярных складок и ворсинок, которые значительно увеличивают площадь поверхности. Здесь расщепленные продукты пищеварения (аминокислоты, жирные кислоты и углеводы) попадают в кровоток.
  3. Подвздошная кишка (ileum): нижний отдел тонкой кишки. Длина ~ 3 м. Подобно тощей кишке, выстлана ворсинками. Здесь происходит поглощение витамина B12, желчных кислот и прочих оставшихся питательных компонентов.

Толстая кишка (intestinum crassum) включает в себя слепую кишку, прямую кишку и анальный канал. К слепой кишке прикреплён отросток – аппендикс. Толстая кишка делится на:

  1. Слепая кишка (caecum) и червеобразный отросток (аппендикс, appendix vermiformis) – первая часть ободочной кишки
  2. Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) – восходит по задней стенке живота
  3. Правый печёночный угол (flexura coli dextra) ­– согнутая часть восходящей и поперечной ободочной кишки
  4. Поперечная ободочная кишка (colon transversum) проходит ниже диафрагмы)
  5. Левый селезёночный угол (flexura coli sinistra) – изогнутая часть поперечной и нисходящей ободочной кишки
  6. Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) – спускается вниз по левой стороне живота
  7. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) – петля толстой кишки, ближайшая к прямой кишке
  8. Прямая кишка (rectum)
  9. Анус (anus)

Главная функция толстой кишки – впитывание воды. У взрослого человека площадь слизистой оболочки толстой кишки достигает 2 м2 [14].

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) характеризуется общей гистологией с рядом характерных отличий, обусловленных специализацией отделов в плане функциональной анатомии [15]. Структура ЖКТ делится на четыре концентрических слоя в порядке, указанном ниже:

  • Слизистая оболочка
  • Подслизистый слой
  • Мышечный слой
  • Адвентициальный слой или серозная оболочка

Слизистая оболочка является самым внутренним слоем желудочно-кишечного тракта. Слизистая оболочка располагается вокруг просветов или покрывает внутреннюю поверхность кишки. Данный слой находится в прямом контакте с перевариваемой пищей (химусом). Слизистая оболочка состоит из следующих элементов:

  • Эпителий – самый внутренний слой. Отвечает за большинство пищеварительных, абсорбционных и секреторных процессов.
  • Собственная пластинка – слой соединительной ткани с железами и лимфоидными образованиями, в некоторых случаях лимфоидная ткань образует лимфатические узелки.
  • Мышечная пластинка – тонкий слой гладких мышц, который способствует прохождению химуса и улучшает взаимодействие между эпителиальным слоем и содержимым просвета путем возбуждения перистальтики.

Признаки запора, его виды и характеристика

Запор — это, в первую очередь, симптом а не отдельное заболевание. Чаще всего запор рассматривается как нечастые опорожнения кишечника, обычно менее, чем три стула в неделю [2, 3]. Однако у людей могут быть и другие жалобы, в том числе [5, 16]:

  • Напряжение при испражнении
  • Чрезмерное время, необходимое для совершения дефекации
  • Твердый стул
  • Боль, связанная с испражнением, как следствие напряжения
  • Боль в животе
  • Вздутие живота.
  • Субъективно неполное опорожнение кишечника.

Характерный набор симптомов позволяет стандартизировать диагностику функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) в различных возрастных группах. Для постановки диагноза разработаны так называемые «Римские критерии диагностики ФГИР». Первая версия появилась в 1994 году, затем две версии 1999—2000 и 2006 годов. Актуальный в настоящее время вариант Римских критериев IV был официально представлен 22 мая 2016 года на симпозиуме в рамках 52-й американской гастроэнтерологической недели (г. Сан-Диего, США). Основные материалы симпозиума опубликованы в специализированном выпуске журнала Gastroenterology [17].

 Римские критерии [18] также используются для диагностики запора у пациента. Согласно Римским критериям, хронический запор можно диагностировать, если у пациента его проявления происходят в течение не менее полугода и в последние три месяца имели место не менее двух из нижеприведенных признаков [19-21]:

• менее трех дефекаций в течении недели;

• отделение кала высокой плотности;

• отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации;

• наличие чувства «блокировки» содержимого в прямой кишке при потугах;

• необходимость в сильных потугах;

• необходимость пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами

тазового дна и др.

            При обращении с жалобами на запоры для оценки изменения формы кала используется Бристольская шкала [21]:

1.         Chatoor, D., Emmnauel, A., Constipation and evacuation disorders. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2009. 23(4): p. 517-530. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2009.05.001.

2.         Jamshed, N., Lee, Z.-E., Olden, K.W., Diagnostic approach to chronic constipation in adults. American family physician, 2011. 84(3): p. 299-306.

3.         Basson, M.D., Constipation. Medscape/ Drugs & Diseases. Gastroenterology, 2019.

4.         National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases https://web.archive.org/web/20170315085221/https:/www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation/all-content.

5.         Bharucha, A.E., Dorn, S.D., Lembo, A., Pressman, A., American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology, 2013. 144(1): p. 211-217.

6.         “Symptoms & Causes of Celiac Disease | NIDDK”. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2017.https://web.archive.org/web/20170424175500/https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease/symptoms-causes.

7.         Makharia, A., Catassi, C., Makharia, G.K., The overlap between irritable bowel syndrome and non-celiac gluten sensitivity: a clinical dilemma. Nutrients, 2015. 7(12): p. 10417-10426.

8.         Bharucha, A., Locke, G., Pemberton, J., AGA practice guideline on constipation: technical review. Gastroenterology, 2013. 144(1): p. 218-238.

9.         Drugs, C.A.f., Health, T.i., Dioctyl sulfosuccinate or docusate (calcium or sodium) for the prevention or management of constipation: a review of the clinical effectiveness. Rapid response report: summary with critical appraisal. Ottawa, ON: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2014.

10.       Brenner, D.M., Shah, M., Chronic constipation. Gastroenterology Clinics, 2016. 45(2): p. 205-216.

11.       Kapoor Vinay Kumar, G.T.R.e., Large Intestine Anatomy. Medscape. WebMD LLC., 2011.

12.       Henry, G., Gray’s Anatomy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918.

13.       Drake, R.L., Vogl, W., Mitchell, A.W.M., Gray’s Anatomy for Students. 2005: Elsevier/Churchill Livingstone.

14.       Helander, H.F., Fändriks, L., Surface area of the digestive tract–revisited. Scandinavian journal of gastroenterology, 2014. 49(6): p. 681-689.

15.       Kierszenbaum, A.L., Histology and Cell Biology: An Introduction to Pathology. 2002: Mosby.

16.       Walia, R., Mahajan, L., Steffen, R., Recent advances in chronic constipation. Current opinion in pediatrics, 2009. 21(5): p. 661-666.

17.       Drossman, D.A., Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology, 2016. 150(6): p. 1262-1279.e1262. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.032.

18.       Ткач, С.М., Римские критерии IV функциональных гастроинтестинальных расстройств: что нового в последней версии. Сучасна гастроентерологія, 2016. 4(90): p. 116-122.

19.       В.Ф. Приворотский, Н.Е.Л., Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей. РЖГГК, 2009. 19(1): p. 59-65. Available from: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/2557?sphrase_id=53771.

20.       Selby Warwick, C.C., Managing constipation in adults. Australian Prescriber, 2010. 33(4): p. 116-119.

21.       Парфенов, А.И., Индейкина, Л.Х., Беляева, А.А., Хронический запор: методические рекомендации. ГБУЗ Моск. клин. науч. центр Центр. науч.-исслед. ин-т гастроэнтерологии. Vol. 52. 2016, Москва: Прима Принт. p. 170.